醫療保險實時監控系統軟件開發項目招標公告

天津市人力資源和社會保障局醫療保險實時監控系統軟件開發項目征求意見函
致有關供應商：
受采購人委托，天津市政府采購中心將對天津市人力資源和社會保障局醫療保險實時監控系統軟件開發項目實施政府采購。
為了保證政府采購當事人合法權益，確保政府采購程序公開、公平、公正，現廣泛征求各方意見，我中心現將采購人需求原文轉發（詳細技術需求見附件——項目需求書），誠請相關供應商就存在問題進行反饋。征求意見截止時間為2011年10月26日，本中心將對各方提出的意見進行匯總，并轉交采購人根據實際情況修改技術需求。本中心將以修改后的項目需求實施本項目采購。
請您盡快將貴單位反饋意見加蓋公章送至我中心，非常感謝您的參與。
聯系電話***
天津市政府采購中心

天津市人力資源和社會保障局醫療保險實時監控系統軟件開發項目
需求書的反饋意見
天津市政府采購中心：
天津市人力資源和社會保障局醫療保險實時監控系統軟件開發項目需求書，現反饋意見如下：
□ 技術需求書無任何傾向性內容
□ 技術需求書存在部分傾向性內容，建議進行修改（詳見附件）
單位名稱：
聯系人***
2011年x月x日 

附：
項目需求書

一．商務需求

1．實質性商務需求

序號	需求條款	原因說明
1	營業執照副本復印件（經工商行政管理部門登記年審）	保證投標人具有合法資格
2	省級或省級以上信息產業主管部門頒發的軟件企業證書復印件	保證投標人具有較好的軟件開發能力
3	國家人力資源和社會保障部頒發的“社會保險管理信息系統核心平臺（三版）前臺技術支持商”資格證書復印件	天津市社會保險信息系統是基于國家人力資源和社會保障部社會保險管理信息系統核心平臺開發的，投標人必須具有在此平臺上開發實施的能力。

2．一般商務需求

序號	需求條款
1	資信文件： 1.    稅務登記證復印件。 2.    經會計師事務所審計的上年度財務報告。 3.    上年度依法繳納稅收的記錄。 4.    上年度依法繳納社會保障資金的記錄。
2	業績文件：完全按照以下要求提供與本項目規模及內容相當且已完成的成功案例，并附文字說明，否則不予認定。 1. 合同復印件。包括合同金額、買賣雙方名稱及蓋章、合同清單； 2. 驗收報告復印件； 3. 用戶出具的成功履行合同的相關證明材料； 4. 第2、3項可提供任意一項。
3	報價要求： 1. 投標報價以人民幣填列。 2. 投標人的報價應包括：設備主機及附件貨款、運輸費、運輸保險費、裝卸費、安裝調試費及其他應有的費用并分別單列。投標人所報價格為貨到現場安裝調試完成的最終優惠價格。 3. 驗收及相關費用由投標人負責。
4	服務要求 1.      投標人針對本系統須提供一年的免費服務。 2.      供應商必須在本地設有固定經營場所和穩定的技術支持與服務隊伍，對系統運行情況按日實施監控。 3.      供應商應比較熟悉社保系統的應用軟件和社保系統的總體架構及系統建設情況，保證此次系統的上線不影響醫保支付系統的正常穩定運行。
5	交貨要求： 1. 交貨期：應用軟件開發實施詳見項目需求（特殊情況以合同為準）。 2. 交貨地點：采購人指定地點。
6	付款方式： 簽定合同后15個工作日內預付合同總額的60%，軟件完成開發、實施和上線，驗收合格后15個工作日內支付合同總額的30%，自驗收合格之日起1年后15個工作日內支付合同總額10%的貨款（特殊情況以合同為準）。
7	培訓要求： 供應商為用戶指定的人員提供技術培訓，使用戶能夠獨立進行管理、常規故障的處理、日常維護等工作，以保障系統能夠正常、安全地運行。

二．技術需求

1．實質性技術需求

（1）應用系統開發實施要求

序號	采購項名稱	數量	實質性需求條款
1	醫保實時監控應用系統開發實施	1	聯網實時監管子系統 智能業務審核子系統 違規數據挖掘子系統 誠信檔案管理子系統 涉及醫保支付系統升級改造 涉及醫院聯網系統接口改造

l        項目背景

天津市人力資源和社會保障局2001年啟動天津市醫療保險管理信息系統建設，經過10年來不斷地發展和完善，目前醫療系統已覆蓋了940萬參保職工和城鄉居民，計劃實現全市1000萬城鄉人口及數百萬外來務工人員全覆蓋。我局從便民、利民的角度出發，一直大力推廣定點醫療機構和定點藥店的聯網和參?；颊呔歪t費用網上刷卡即時結算工作，受到了全市參保人員的贊揚，也為建設和諧社會做出了具大貢獻。統計數據顯示，目前已聯網定點醫療服務機構包括603家定點醫院、108家定點藥店（含連鎖經營藥店），聯網計算機接近1.5萬臺；2009年聯網結算支付醫?；?7.8億元，日均聯網刷卡辦理23萬人次，最高峰時日均曾達到27萬人次，年人均聯網刷卡辦理達到16次。隨著醫療保險以及衛生體系信息系統建設的步伐加快，參保覆蓋人群和管理服務對象的急劇增長，對醫療保險基金的運行和監管提出了更高的要求，以業務過程數據和業務流程規范信息化為基礎，以人工審核監管為核心的現有管理信息系統已經難以滿足當前新的需求，急需由傳統的流程化、人工化向精細化、智能化發展。

從基本醫療保險制度建立伊始，醫保經辦機構作為“醫?；肌比瞧胶怏w中的關鍵環節，承擔著醫療保險基金監管和醫療服務行為監管的職責：一方面要監管參?；颊叩尼t療消費行為，防止部分參?；颊哌^渡占用公共醫療服務資源和醫?；?；一方面又要監管定點醫療服務機構的醫療服務行為，既要確保參?；颊叩玫交镜尼t療服務保障，又要約束定點醫療服務機構的贏利沖動，防范過渡醫療行為導致的基金風險；最后還要監管可能出現的醫患雙方相互勾結，鉆政策制度的漏洞，從醫?；鹛桌尼t保違規行為，保障基金安全。

醫療服務直接關系到參?；颊叩纳眢w健康乃至于生命安全，而且醫療服務本身具備極強的學科專業性和個體差異性，醫保監管一直是長期困擾我國醫療保險工作的一大難題。包括本市在內的全國大多數地方醫保經辦機構，在醫療保險制度實施和醫療保險管理信息系統建設中，只敢通過管理信息系統規范相應的業務經辦管理流程，同時招募、聘請醫療衛生領域的相關專家、學者、醫生們來對流程中需要審核、審批、復核、稽核的具體案例人工做出判斷和相應結論。這種半人工化的醫保監管模式在醫療保險制度建立初期起到了關鍵性的作用，但是隨著醫保事業的不斷發展，參保人群、定點醫療機構、日均醫療服務行為發生數量急劇增長，經辦機構的專業人員人數根本無法滿足完成海量醫療監管工作任務的要求。由量變引發質變，原有半人工化的醫保監管模式不但無法達到有效醫保監管的效果，反而成了阻礙業務工作正常進行，導致經辦機構工作效率低下的主要原因?？梢哉f包括我市在內的全國醫保經辦機構，都面臨著一個兩難的選擇：如果維持原有的醫保監管力度，需要成倍增加專業醫療監管人員的數量和管理成本，從成本效益角度分析很可能得不償失；如果不增強現有的醫保監管力度，則可能導致更多的監管漏洞，造成醫?；鸬牧魇?，降低整個基金的風險承受能力，更嚴重的是可能無法維護醫?；鹬С龅纳鐣叫?，沖擊社會醫療保險體系的根基。

我們現有的審核、監管方法和監管體系在以下幾個方面的不足亟待解決：

1、 部分原有審核環節形同虛設

當前醫保經辦工作中存在不少經辦流程規范所要求的人工審核流程環節，然而由于審核任務過多過重，時效性更加難以得到保障，為了確保整個業務流程不至于出現阻塞或停滯，業務經辦人員往往無法逐一進行認真審核，謹慎認真的經辦人員或許還能隨機地進行部分抽查，不夠負責的經辦人員則有可能全部不審就核，以至于部分業務審核環節形同虛設。

2、 亟待建立全面的實時監管體系

目前我市醫保經辦機構還能夠較好地發揮作用的審核監管環節，主要集中在與定點醫療機構結算前的費用審核，以及人民群眾舉報投訴或監管人員發現疑點問題后的稽核，均屬于事后監管的范疇。但事后的監管稽核終究存在事后調查取證難度大、成本高，責任主體難于認定，已經造成的損失難以挽回等問題。目前的醫保管理信息系統已經實現了數據信息的實時記錄、實時上傳，建立起對醫療服務行為事前預測、事中預警和事后監管的全面實時監管體系，才能更好地履行醫保監管職能。

l        建設目標

本項目建設天津市醫療聯網實時監控系統，將完全不同于現有的醫療保險業務經辦管理信息系統，也不同于其他政府部門以采集數據信息、支撐業務經辦、規范流程化管理為主要目的的其他管理信息系統，天津市醫療聯網實時監控系統將是一個以專業性醫療服務監管與數學模型相呼應、數學建模理論研究與醫保監管實際應用相結合的知識化、專業化、模型化、（半）智能化，并能夠不斷發展完善、可持續進化的新型應用軟件系統，在很大程度上具備課題研究的性質，絕不僅僅只是一個應用軟件代碼編寫和實施的過程。

建設天津市醫療聯網實時監控系統，利用信息化手段對數據進行異常數據特征分析和挖掘，構建出針對各種醫療違規行為的可控性數學模型和監管指標閥值預警監控體系，建立并完善醫療誠信監督體系，在業務經辦系統中實現計算機系統實時監控及后臺審核于人工輔助審批、復核相結合的實時監管模式，實現從傳統的流程化人工審核、事后稽核模式向事前預測、事中預警、事后稽核的全面監管體系轉變，集中監管資源，降低人力成本，提高管理水平，強化執行力度，實現保障基金安全和提高基金有效使用率的目標，大大提升政府為公眾服務的實際效能，使政府決策和管理更加科學嚴謹、符合實際。

l        建設內容

在充分了解項目背景和建設目標的基礎上，本項目要實現以下應用系統功能：

Ø        聯網實時監管子系統要求：該子系統將嵌入當前的醫保業務經辦及醫保實時結算系統，一方面按照醫保業務經辦管理流程要求向智能業務審核子系統發送審核、審批請求，接收智能業務審核子系統反饋回來的審核、審批結果，驅動業務經辦流程正常進行下去；另一方面按照醫保監控監管模型的要求，采集實時業務數據并傳入后臺數據分析數據庫中。隨著數據分析、宏觀決策、智能審核等監管數學模型的不斷修正和完善，接口數據指標和數據抽取要求可能會不斷發生變化，因此該子系統同樣需要不斷的維護完善或升級。

Ø        智能業務審核子系統要求：該子系統將依據醫保監控指標體系與監控指標閥值標準，對業務經辦系統依據業務經辦流程規范，請求審核、審批的醫療服務行為進行業務數據監管模型計算和特征指標評估，判斷是否存在監管疑點問題，并根據業務復雜程度和問題嚴重程度進行邏輯分級處置——系統審核通過、系統無法判斷轉人工審批、存在輕微疑點進行預警提示、存在疑點問題轉人工復審、存在明顯問題審核不予通過，并將系統審核結果反饋回聯網實時監控子系統，影響業務經辦系統的業務辦理結果。該子系統是整個醫療聯網實時監控系統的業務核心，有了智能業務審核子系統才能使監管人員從繁重的傳統業務審核工作中解放出來，將有限的精力集中于系統無法判斷或已經發現疑點，必須依賴人工審核的典型案例中，提高醫療監管工作的命中率和實際效能。

Ø        違規數據挖掘子系統要求：該系統將以數據倉庫形式存儲大量的歷史業務數據和實時抽取的真實業務數據作為基礎，可以針對各類醫療違規行為和正常醫療行為的業務數據進行全方位的數據對比分析、數據切片分析、數據挖掘分析，發現各類醫療違規行為的數據指標特征，用于監測指標的發現和監控指標閥值的選取，并對已建監測數學模型進行驗證。同時，在對實時業務數據的分析過程中，還能夠挖掘和發現新的醫療違規行為和漏判的醫療違規行為，輔助我們對已有模型和指標進行修正。

Ø        誠信檔案管理子系統要求：該子系統將按照醫保參保人員、定點醫院、定點藥店、定點機構服務醫師四大類誠信管理對象，分別建立相應的誠信檔案和誠信等級考核評估機制。導入歷史業務數據，進行歷史誠信考核評分，完善歷史誠信檔案；同時與業務經辦系統（包括舉報投訴、醫?；说龋┞撏?，在每一次醫療服務行為發生的過程中，記錄相關機構和人員的系統審核、人工審核、事后稽核的結果和誠信評估，形成完整的誠信檔案和誠信評價等級。

Ø        醫保支付系統改造

建設天津市監控系統，實現對醫療保險基金支出的事前預測、事中預警、事后稽核，涉及到對現有醫保支付業務經辦系統的改造，以適應監管系統的要求，改造模塊包括定點醫療機構管理、三目管理、涉及稽核管理等。

Ø        醫院聯網接口改造

處方上傳：對醫院的處方進行上傳；

醫囑上傳：對醫生開出的醫囑進行上傳；

醫囑修改：對本次就醫醫囑進行修改并上傳；

門診結算：收費員錄入門診費用明細信息，HIS系統組織明細相關參數調用門診結算交易，等待結算返回結果信息；根據醫保審核返回的數據進行計算；

服務項目申請：申請醫療服務項目；

服務項目目錄獲?。簜魅氆@取醫保目錄的時間，獲取變更時間在傳入時間之后的所有藥品、診療、服務項目目錄信息；

ICD-10信息獲?。簜魅胱兏鼤r間，獲取變更時間在傳入時間之后的所有ICD目錄信息；

編碼對照信息獲?。韩@取編碼對照信息。

l        總體設計原則

Ø        標準性原則

系統設計嚴格執行國家有關標準或行業標準。采用的軟件平臺和軟件體系結構，需嚴格遵循國際標準、國際通用慣例或計算機領域的通用規范。符合人力資源和社會保障部社會保險有關技術規范和要求。

Ø        可靠性原則

系統設計采用成熟、穩定、可靠的軟硬件技術，保證系統長期安全地運行。

Ø        先進性原則

在實用、可靠的前提下，應用系統設計應盡可能地跟蹤國內外先進的軟件開發平臺和軟件開發技術，使設計系統能夠最大限度地適應技術發展變化的需要，以確保系統的先進性。

Ø        實用性原則

按照經濟實用、成熟先進、持續穩定的要求，確定信息系統建設的規模和軟硬件檔次。應用系統設計應以滿足當前實時監控需求為首要目標。

Ø        可維護性原則

系統應該具有良好的結構，各個部分應有明確和完整的定義，使得局部的修改不影響全局和其他部分的結構和運行；并利用成熟可靠的技術或產品管理系統的各組成部分，管理數量龐大的組件。最大限度的減少維護量和未來系統可能升級的平穩過渡。通過對業務邏輯的科學優化整合，減少需求的較大變化對系統軟件修改復雜度，實現軟件系統運行環境變化帶來的業務邏輯技術移植。

Ø        協同性原則

應用系統設計需考慮縱向建設、橫向對接。確保信息系統的獨立性與完整性，并與定點醫療機構、醫療衛生等其他相關部門能在各級節點橫向完成信息交換與共享。

Ø        易用性原則

應用系統設計要界面簡潔、流程清晰，操作方便靈活，開方性好，可實現系統全程自動業務處理與人工干預相接合。

l        技術框架要求

Ø        基于J2EE標準的B/S/S體系架構

實時監控系統采用基于B/S/S的多層架構設計而成。按三層的設計思路進行擴展，結合J2EE的多層應用體系結構，在用戶終端和最終數據中建立接入(包括表示邏輯、業務邏輯)層和服務業務(中間應用)層，按照多層的模式進行設計。在界面的動態展現方面使用FLEX技術，另系統的展現動態十足。三層次的瀏覽器/服務器架構是基于Web的先進的體系結構，在這種架構中，利用成熟的Web應用服務器(WAS) 和事務處理服務器，為應用程序提供Web運行環境，數據資源和客戶機將被“應用服務器”分隔開，應用服務器上存儲著應用邏輯，這種結構著重于客戶機對應用服務的請求，有別于二層次架構著重于數據請求。

Ø        采用動態連接庫方式提供標準接口服務

對于本項目的接口都以動態連接庫方式提供標準的接口服務。醫保經辦機構和定點醫療機構通過DLL方式，提供標準的接口服務，電子病歷、電子醫囑、電子處方、檢查結果明細等各類數據通過接口的方式從定點醫療機構傳輸到醫保經辦機構，由醫保經辦機構的計算機系統實現實時監控；定點醫療機構通過接口獲取醫保經辦機構返回的信息，以完成實時監的要求。

Ø        數據傳輸方式

在本系統結算過程中所有數據傳輸采用XML作為數據傳輸標準。對于采用實時監控系統的定點醫療機構來說，實時監控系統與其HIS之間的數據傳輸方式有兩種方式可供選擇。具體方式可根據現在HIS開發商的情況，進行技術選擇。兩種方式為：采用xml作為數據傳輸標準，或者txt文本方式進行數據傳輸。

l        開發實施進度要求

Ø        基礎平臺建設與基礎應用建設階段

在本階段，一方面是購置齊所有必需的硬件設備、支撐軟件，研發出聯網實時監控子系統、智能業務審核子系統、違規數據挖掘子系統、誠信檔案管理子系統四大子系統的基礎框架并先行投入實用。

在監管指標體系、監管分析模型、誠信考核體系等理論性知識核心方面，要求中標商在本階段根據醫保人員實際工作的經驗積累，結合專家意見，將部分比較簡單、具備普適性的量化監控指標和審核標準先行納入智能業務審核子系統，將初步的誠信考核指標和考核標準納入誠信檔案管理子系統。

智能業務審核子系統與聯網實時監控子系統互相配合，可部分代替監管人員完成業務審核工作，在一定程度減輕監管人員的工作壓力，暫未量化或未經驗證的監管指標先輔以人工審核監管。

通過系統實際運行和實踐檢驗，一方面可以完善應用軟件的架構和設計，另一方面能發現一些初設醫保監管指標、誠信考核指標存在的問題，為下一步的理論研究和優化完善提供指引。

第一階段的計劃完成時間，其中系統運行平臺（硬件設備、支撐軟件等）安裝、調試到位時間計劃為合同簽訂后兩個月內，四大應用子系統基本業務功能及其接口開發完成并上線試運行的計劃時間為合同簽訂后三個月內。

Ø        理論分析與實踐驗證階段

在本階段內，重點在監管指標體系、監管分析模型、誠信考核體系等理論性知識核心的研究開發方面。

要求中標商根據實際業務工作中面臨的一個個監管難題，采用綜合集成統計分析方法逐個進行攻關。以參保人員為了花完賬戶統籌的余額，在臨近年終時突擊進行門診和購藥消費問題為例：

1）運用違規數據挖掘子系統，對歷年臨近年終時發生門診、購藥消費的參保人賬戶統籌余額、性別年齡結構、門診購藥行為發生頻度、門診購藥比例、藥品類別、藥品劑量等多個不同角度進行分析，并與同年其他月份的數據進行對比分析，從而找出異常數據特征和數據關聯規律。

2）結合經驗知識、專家意見，我們提出經驗型假設：從每年11月開始，年度門診次數小于等于2次，賬戶統籌余額超過75%，年齡在45周歲以下的參保人發生2次及以上門診購藥行為屬于突擊消費行為的概率超過95%，發生1次門診購藥行為屬于突擊消費行為的概率超過75%。

3）依據經驗型假設，我們構建數學模型，對模型假想進行驗證；驗證中發現經驗型假設與真實數據分析結果存在偏差時，對模型進行調整和修正后再進行新一輪驗證，這是一個反復的、迭代的假想->驗證->修正->再驗證過程。

4）在反復驗證和修正模型后，得到以下監管指標：從11月開始，年度門診次數小于等于2次，賬戶統籌余額超過72%，年齡在47周歲以下的參保人發生第1次門診或購藥行為時，若處方開具感冒藥、抗生素等常備藥品且不使用注射針劑，或一次消費金額達到賬戶統籌余額的40%以上時，屬于突擊消費行為的概率超過93%；參保人發生第2次門診或購藥行為時，屬于突擊消費行為的概率超過98%。

5）將上述監管指標應用于醫保實時監控系統后，系統一旦發現符合上述特征的門診或購藥行為，就會采取阻止結算進行、對醫師和參保人進行警告或在后臺標記后轉醫?；瞬块T進行現場稽核等措施，從而達到監控監管年終突擊消費行為，保障醫?；鸢踩哪康?。

通過對一個又一個業務問題的分析挖掘，用所獲得的監管模型形成監管指標體系，定期組織智能業務審核子系統和聯網實時監控子系統的升級開發，將監管指標納入實時監控系統，接受實踐檢驗，并根據實際成效反向驗證監管指標的正確性與合理性。

本階段內，不計實際驗證過程中發現問題進行快速修正的維護性工作，計劃根據監管指標分析研究的進度情況，對系統進行兩至三次整體升級。誠信檔案管理子系統也存在進行相應調整的需要，計劃進行一次整體升級。違規數據挖掘子系統作為知識性研究的主要工具，在整個第二階段將始終處于開發、調整和完善過程中。

第二階段的完成時間，主要受限于監控分析模型和監控指標體系研究工作的進度，要求的總體工作期限為6個月。

Ø        理論模型完善與實際應用階段

通過第二階段的反復迭代，醫保監控模型和醫保監控指標體系的研究開發工作基本告一段落，第三階段的主要任務包括三個方面：

首先是根據監控指標體系應用于實時監控管理后業務人員的反饋意見，進一步對監控指標體系進行修正和完善；

其外，應從體系完備性出發，針對第二階段中遺漏的醫保業務領域進行進一步的挖掘分析，對監控指標體系進行擴充和拓展；

最后，還要運用違規數據挖掘子系統的自主挖掘功能，結合隨機人工抽檢的結果，以及獨立于醫療聯網實時監控系統外的日?；?、舉報投訴稽核中發現的系統漏判違規行為和醫療違規新行為，從防范醫療違規新行為和進一步提高監管指標覆蓋率、命中率出發建立新的監控指標或完善原有監控指標。

隨著醫保事業的不斷發展，“監管與違規”較量的不斷升級演進，要求第三階段開發實施時間為6個月，用半年的時間積累經驗和教訓，對醫保實時監控系統再進行一到兩輪優化和完善。