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全自動特定分析儀、多系統治療儀招標公告

信息發布日期:2008.08.25 標簽: 江蘇省招標 南京市招標 
招標編號:NJZC-2008I109
加入日期:2008.08.25
截止日期:2008.09.02
招標業主:南京市婦幼保健院
地 區:南京市
內 容:項目簡要說明:1)全自動特定分析儀 數量:1臺 2)多系統治療儀 數量:4臺
 
招標公告正文
  受南京市婦幼保健院委托,就醫療設備進行競爭性談判采購,現歡迎符合相關條件的供應商參加談判。
一、項目編號:NJZC-2008I109
二、項目名稱:南京市婦幼保健院醫療設備
三、項目簡要說明:1)全自動特定分析儀    數量:1臺
                 2)多系統治療儀        數量:4臺
四、供應商資格要求:
   1、具有獨立承擔民事責任的能力;
   2、具有良好的商業信譽和健全的財務會計制度;
   3、具有履行合同所必需的設備和專業技術能力;
   4、有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄;
   5、參加政府采購活動前三年內,在經營活動中沒有重大違法記錄;
五、談判文件接收信息:
    談判文件開始接收時間:2008-9-2  14:40
    談判文件接收截止時間:2008-9-2  15:00
    談判文件接收地點:六樓(北京西路2號-1)
    談判文件接收人:王琪
六、本次采購聯系事項:
    采購文件編制人:陳偉
    編制人聯系電話***
    編制人傳真電話:***
    采購文件接收人:王琪
    接收人聯系電話***
    接收人傳真電話:***
    聯系地址***
    郵政編碼:210008    
    有關對采購文件的詢問或者質疑,請與采購文件編制人聯系.
七、備注:

 


  競爭性談判文件


項目編號:NJZC—2008I109

項目名稱:醫療設備

 

 

 


南京市政府采購中心

二○○八年八月二十五日

 

第一章 競爭性談判邀請


南京市政府采購中心受南京市婦幼保健院的委托,對醫療設備項目進行競爭性談判采購,茲邀請合格供應商參加報價和談判。競爭性談判的內容主要是指設備的價格、性能、配置及售后服務等。采購人對所采購設備的技術、配置、服務需求和商務要求詳見談判文件。價格和其他要求可在商談中進行調整。
1、 項目編號: NJZC-2008I109
項目名稱: 1)全自動特定分析儀             數  量:1臺
                2)多系統治療儀                 數  量:4臺


2、 競爭性談判保證金:人民幣貳萬元整,采取本票、匯票、支票形式(現金不予接受),在遞交談判文件時送達采購中心。
4、競爭性談判獲取方法:南京市政府采購中心網站www.njzc.gov.cn免費下載。
5、響應性文件份數:正本壹份、副本肆份。
6、遞交響應性文件時間、地點:2008 年9月2日 下午14:40,南京市政府采購中心六樓開標廳。
7、談判時間、地點:2008年9月2日 下午15:00,南京市政府采購中心七樓,屆時請參加談判的單位法人或法人委托人參與談判,遲到的供應商(含響應性文件和保證金未按時提交)南京市政府采購中心將拒絕其參加談判,請供應商代表準時參加。
8、供應商自行承擔與參加談判的所有費用,無論談判過程中做法和結果如何,采購中心在任何情況下均無義務和責任承擔這些費用。
9、如出現談判文件修改或采購變動,將在南京市政府采購中心網站進行公告,請各擬參加談判的供應商在談判前注意查看www.njzc.gov.cn網站。


聯系人***
電話:025-83279802                             電話:***
傳真:025-83279803                             傳真:***
地    址:南京市北京西路2-1號
郵政編碼:210008
開 戶 行:建行地鐵大廈分理處
銀行帳號:32001595844050000202
開戶名稱:南京市政府采購中心

第二章  競爭性談判須知
一、總則
1、適用范圍
本競爭性談判文件適用于本競爭性談判邀請中所述貨物及相關服務的報價和談判。
本采購文件需求一所涉及設備及貨物僅限于進口產品,本采購文件需求二所涉及設備及貨物僅限于非進口產品。
2、合格供應商
(1)應具備《中華人民共和國政府采購法》規定的條件;
(2)具有本次談判采購貨物的銷售資格。
二、響應性文件組成
響應性文件應用A4規格紙編制并裝訂成冊,主要有以下幾個部分組成:
1、商務部分,主要包括報價表、詳細配置及分項報價表(格式見附件)、談判申請及聲明原件(格式見附件)、法人代表授權書原件(格式見附件)、商務條款響應及偏離表、參加政府采購的成功案例(如果有的話,格式自定)、服務承諾、供應商資質證明文件等(所有資格證明文件必須按照本次采購要求提供)。
2、技術部分,主要包括擬提供貨物和服務的主要技術指標和性能的詳細說明、技術參數響應及偏離表、技術數據樣本(DATA SHEET)等。
三、響應性文件遞交
1、響應性文件應于競爭性談判邀請規定的截止時間之前密封遞交至采購中心指定的地點。
2、響應性文件需提供正本一份、副本四份,且須法人代表或授權代表簽署。
四、談判
1、在遞交響應性文件時間截止后,采購中心在規定的時間和地點組織談判小組分別與供應商進行談判。
2、談判小組:談判小組依法由相關專家和采購人代表三人組成。
3、談判程序:
(1)談判小組審閱各供應商所遞交的響應性文件;
(2)談判小組所有成員集中與單一供應商分別進行談判;
(3)談判文件如有實質性變動的,談判小組將以書面形式通知所有參加談判的供應商;
(4)談判小組制定一個符合采購人要求的最優方案,或直接根據響應性文件請各供應商作最后報價;
(5)最終確定成交供應商。
3、 成交標準:本次談判采用最低評標價法,即在符合采購需求、質量和服務相等的前提下,提出最低報價的供應商成交。
4、 談判時,除報價之外,還要考慮量化以下因素:
(1)不接受“標準配置及選擇配置”的負偏離,如為負偏離,將作為無效報價。
(2)采購需求中加注星號(“★”號)的為關鍵條款,響應性文件中對這些主要參數的任何負偏離將導致無效報價。
(3)采購需求中未加注星號(“★”號)的為一般條款,響應性文件中如有3項以上(含3項)的負偏離,將作為無效報價。
(4)一般條款每負偏離1項,評標價將在其初始總報價基礎上增加2% 。
(5)不接受任何“商務條款”的負偏離,如為負偏離,將作為無效報價。
(6)質保期必須符合采購需求的要求。
五、合同授予
1、采購中心向成交供應商發出成交通知書,成交通知書將是合同的組成部分。
2、成交供應商應按成交通知書規定的時間、地點簽訂政府采購合同。
六、質疑和投訴
供應商認為采購文件、采購過程、成交結果使自己的合法權益受到損害的,可以在知道或者應知其權益受到損害之日起七個工作日內以書面形式向采購人或采購中心提出質疑,但需對質疑內容的真實性承擔責任。采購中心遵循“過錯責任原則”,有過錯的一方承擔調查論證費用。
七、供應商談判注意事項
1、若供應商的響應文件中資格證明文件、產品質量證明文件(經權威部門和評審專家共同確認該產品本身無產品質量證明文件的除外)等相關文件缺少任何一項,供應商將承擔無效報價的風險。
2、若供應商有提供虛假響應文件、虛假證明文件的行為,經查實,采購中心將首先做出沒收該供應商全額談判保證金的處理,同時,再視情節輕重和影響程度做出:在南京市政府采購相關網站予以曝光、向江蘇省暨南京市衛生系統通報、報經政府采購監督管理部門同意后停止其參加南京市政府采購活動等處理。
3、詳細配置及分項報價表與技術參數響應及偏離表必須嚴格按照談判文件的要求制作,如果未按照談判文件的要求制作,由此產生的響應性文件被拒絕的風險由其自身承擔。

 

 

第三章 采購需求說明
需求-1
采購單位:南京市婦幼保健院                        聯系電話***
項目名稱:全自動特定分析儀                        數    量: 1臺                                  
一、 項目用途:
用于孕婦及新生兒的臨床項目檢測,如CRP,超敏CRP,可溶性轉鐵蛋白受體, IGE,Cystatin C等。
二、標準配置及選擇配置:
1、標準套:主機1臺、、中文操作說明書。
2、選購件:
三、主要技術指標參數:
1、檢測原理:動態散射比濁法。
2、檢測速度:≥170測試/小時
★3、可測定血清、血漿、尿液、腦脊液等標本,檢測項目≥60項,可檢測CRP,超敏CRP,IGE,可溶性轉鐵蛋白受體,Cystatin C等,且這些檢測項目均配有原裝試劑及試劑注冊證。
4、是IFCC特定蛋白標準參考物生產廠家。
★5、具有抗原過量自動檢測功能,抗原過量檢測范圍1:1-1:32000。
6、線性范圍寬。
7、具有條碼系統,可使用原始管上機。
8、具有急診優先插入功能。
★9、具有試劑冷藏系統,溫度范圍在2-8攝氏度。
10、具有聯網功能,支持遠程診斷
四、資格證明文件:
1、企業法人營業執照副本(復印件)
2、醫療器械經營企業許可證(復印件)
3、稅務登記證(復印件)
4、醫療器械注冊證、醫療器械產品注冊登記表(復印件)
5、制造商專項產品代理授權書
6、法人代表授權書
五、產品質量證明文件:
1、 FDA或CE品質證明書
2、 計量器具型式批準證書
3、 提供二套(中、英文各一套)操作說明書、維修說明書、電路圖本、電氣說明,包括外構件的詳細資料。
運輸、安裝、調試:由中標人負責承擔,最終通過用戶及有關部門驗收交付使用。
培訓:由中標人負責對用戶操作、維修人員的現場(異地)培訓 2人。
六、交貨時間:合同簽訂后60天內交貨。
七、商檢、計量費用:由中標人免費承擔。
八、付款方式:開信用證,首付30%,貨到、安裝、驗收合格正常運行14天后再付60%,90天運行正常結清尾款。
九、交貨地點:  南京市婦幼保健院
十、售后服務:
1、 質保期1年,自驗收報告確認簽認日起,開始進入質保期。
2、 接到報修請求,維修應在24小時內響應。
3、 維修人員到達現場。必要時公司應提供應急備用機。
4、 質保期后,中標方提供終生服務,保證零配件的供給。

 


需求-2

項目名稱:多系統治療儀                             數    量:4臺                                  
二、 項目用途:
催乳常規治療、子宮復舊治療、產后恢復、人流鎮痛、
二、標準配置及選擇配置:
1、標準套:  主機1臺、、中文操作說明書。
2、主要附件:腹帶3條、乳腺專用治療罩2套、圓形治療片3套、耳穴傳輸器1副、
3、選購件:
三、主要技術指標參數:
1輸入功率: ≤50VA;
2輸出頻率: 800HZ;
3)最大輸出是有效值不大于38V;
4)治療儀開路測量時,具有開路保護功能,輸出的電壓峰值不大于480V;
5)專用治療罩的的電阻不大于400Ω;其
★6)其中中治療輸出為三通道, 三個通道分別設置, 獨立操作獨立顯示獨立顯示。
7)治療時間:治療時間為定時20分鐘、30分鐘、40分鐘、可調節,治療后可倒數計時,液晶屏分別顯示治療時間倒數,定時誤差不大于0.25秒;
8)顯示: 治療項目和時間為綠色液晶屏顯示,治療項目顯示實時化,時間倒數及蜂鳴提示裝置。
★9) 配備YMD兼容接口,兼容產后康復中心軟件傳輸,實時上傳中心軟件數據,管理統計管理。另可記數,顯示屏開機顯示。
10)計算機硬件插板,軟件具升級能力.
★11)可便攜上門,分體攜帶,抗震。
四、資格證明文件:
1、企業法人營業執照副本(復印件)
2、醫療器械經營企業許可證(復印件)
3、稅務登記證(復印件)
4、醫療器械注冊證、醫療器械產品注冊登記表(復印件)
5、制造商專項產品代理授權書
6、法人代表授權書
五、產品質量證明文件:
4、 FDA或CE品質證明書
5、 計量器具型式批準證書
6、 提供二套(中、英文各一套)操作說明書、維修說明書、電路圖本、電氣說明,包括外構件的詳細資料。
運輸、安裝、調試:由中標人負責承擔,最終通過用戶及有關部門驗收交付使用。
培訓:由中標人負責對用戶操作、維修人員的現場(異地)培訓 2人。
六、交貨時間:合同簽訂后30天內交貨。
七、商檢、計量費用:由中標人免費承擔。
八、付款方式:貨到、安裝、驗收合格正常運行14天后首付80%,90天運行正常結清尾款。
九、交貨地點:CIP南京市婦幼保健院
十、售后服務:
5、 質保期1年,自驗收報告確認簽認日起,開始進入質保期。
6、 接到報修請求,維修應在24小時內響應。
7、 維修人員到達現場。必要時公司應提供應急備用機。
8、 質保期后,中標方提供終生服務,保證零配件的供給。

 

特別說明:資格證明文件、產品質量證明文件缺少任何一項將導致廢標,提供虛假文件一經查實將終止其投標資格(包括向省、市衛生系統通報)。

 

 

 

 

 


第四章 南京市政府采購合同
合同編號:NJZC-2008I109                    政府采購計劃號:
采購人:(以下稱甲方)                             供應商:(以下稱乙方)
第一條:合同標的   乙方根據甲方需求提供下列貨物:
貨物名稱、規格及數量詳見“報價表”。
第二條:合同總價款    本合同項下貨物總價款為                  整(大寫)人民幣(美圓),分項價款在“報價表”中有明確規定。
本合同總價款是貨物設計、制造、包裝、倉儲、運輸、安裝及驗收合格前和保修期內備品備件發生的所有含稅費用。本合同總價款還包含乙方應當提供的伴隨服務/售后服務費用。
第三條:組成本合同的有關文件       下列關于南京市政府采購NJZC-2008I109號的采購文件及有關附件是本合同不可分割的組成部分,與本合同具有同等法律效力,這些文件包括但不限于:(1)乙方提供的報價文件(報價單);(2)技術規格響應表;(3)服務承諾;(4)甲乙雙方商定的其他文件。
 第四條  質量保證
 1、乙方應保證貨物是全新、未使用過的原裝合格正品,并完全符合合同規定的質量、規格和性能的要求。乙方應保證其提供的貨物在正確安裝、正常使用和保養條件下,在其使用壽命內具有良好的性能。
第五條  交貨和驗收
1、乙方應按照本合同或招談判報價文件規定的時間和方式向甲方交付貨物,交貨地點        。
2、交貨時間:則乙方應當在               前將貨物交付甲方。
3、乙方交付的貨物應當完全符合本合同或者招談判報價文件所規定的貨物、數量和規格要求。
4、甲方應當在到貨后的(    )個工作日內對貨物進行驗收,驗收包括:型號、規格、數量、外觀質量、及貨物包裝是否完好,安裝調試是否合格,用戶手冊、原廠保修卡、隨機資料及配件、隨機工具等是否齊全。
 第六條  伴隨服務/售后服務
1、乙方應按照國家有關法律法規規章和“三包”規定以及合同所附的“服務承諾”提供服務。
 2、 所有貨物保修服務方式均為乙方上門保修,由乙方派員到貨物使用現場維修,所產生的一切費用由乙方承擔。
 第七條   貨款支付
1、如本合同項下的采購資金由市(區)財政局或使用單位在收到以下單據后在15個工作日內支付貨款   (1)經甲方蓋章確認的發票復印件;(2)經甲方簽署的驗收單。
2、付款方式:詳見采購需求。
第八條 違約責任
1、甲方無正當理由拒收貨物、拒付貨物款的,由甲方向乙方償付合同總價的5%違約金。
2、甲方未按合同規定的期限向乙方支付貨款的,每逾期1天甲方向乙方償付欠款總額的5‰滯納金,但累計滯納金總額不超過欠款總額的5% 。
3、如乙方不能交付貨物,甲方有權扣留全部履約保證金;同時乙方應向甲方支付合同總價5%的違約金。
4、乙方逾期交付貨物的,每逾期1天,乙方向甲方償付逾期交貨部分貨款總額的5‰的滯納金。如乙方逾期交貨達(10)天,甲方有權解除合同,解除合同的通知自到達乙方時生效。
5、乙方所交付的貨物品種、型號、規格不符合合同規定的,甲方有權拒收。甲方拒收的,乙方應向甲方支付貨款總額5%的違約金。若被查出所供貨物或其部件是假冒偽劣產品的,乙方除無條件退貨或換貨外,還將視情節輕重由市政府采購中心扣繳履約保證金。
6、在乙方承諾的或國家規定的質量保證期內(取兩者中最長的期限),如經乙方兩次維修或更換,貨物仍不能達到合同約定的質量標準,甲方有權退貨,乙方應退回全部貨款,并按第3款處理,同時,乙方還須賠償甲方因此遭受的損失。
7、乙方未按本合同的規定和“服務承諾”提供伴隨服務/售后服務的,應按合同總價款的 1 %向甲方承擔違約責任。
第九條  爭議的解決
1、因貨物的質量問題發生爭議的,應當邀請國家認可的質量檢測機構對貨物質量進行鑒定。貨物符合標準的,鑒定費由甲方承擔;貨物不符合質量標準的,鑒定費由乙方承擔。
2、因履行本合同引起的或與本合同有關的爭議,甲、乙雙方應首先通過友好協商解決,如果協商不能解決爭議,則采取以下第(2)種方式解決爭議:
(1)向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟;
(2)向南京仲裁委員會按其仲裁規則申請仲裁。
第十條   合同生效及其他
1、本合同自簽訂之日起生效。
2、本合同一式肆份 。
3、本合同應按照中華人民共和國的現行法律進行解釋。
甲方(采購人):                                  乙方(供應商):
(蓋章)           (蓋章)
開戶銀行:
帳號:
采購代理機構:南京市政府采購中心
項目負責人***
第五章  附  件
附件一:談判申請及聲明
致:南京市政府采購中心
根據貴方NJZC-2008I109號談判文件,正式授權下述簽字人             (姓名和職務)代表申報人           (談判供應商名稱),提交響應性文件正本一式壹份,副本一式肆份。據此函,簽字人茲宣布同意如下:
1、總報價為(大寫)             元人民幣。
2、我們同意向貴方提供貴方可能要求的與本次談判有關的任何真實的證據或資料。
3、一旦我方成交,我方將根據談判文件的規定,嚴格履行合同,保證于承諾的時間內完成貨物的啟動、調試等服務,并交付采購人驗收、使用。
4、我方決不提供虛假材料謀取成交、決不采取不正當手段詆毀、排擠其他供應商、決不與采購人、其它供應商或者采購中心惡意串通、決不向采購人、政府采購中心工作人員和評委進行商業賄賂、決不拒絕有關部門監督檢查或提供虛假情況,如有違反,無條件接受貴方及相關管理部門的處罰。
5、與本申報有關的正式通訊地址為:
地   址:                      
電   話:                      
傳   真:                      
6、與本申報正式開戶銀行和帳號為:
開戶銀行:                      
帳    號:                      
供應商授權代表姓名(簽字):                 手  機:                    
供應商名稱(章):                
日    期:       年    月    日
附件二:報價表
              報 價 表              NJZC-2008I109




價 大寫:

小寫:                           萬元
設備名稱 
型號
及規格 
數量 
 單價 

交貨期  美元兌換
人民幣匯率 
制造商名稱和原產地 

備  注 (如有優惠條件須在此注明)
法定代表人或授權代表簽字:                     公司蓋章:  
填寫說明:
1、供應商必須按表中規定格式完整、清晰、正確填寫,沒有投標的需求表應注明“無”字樣, 不得缺項。
2、國產產品以人民幣報價;進口產品以美元報價??們r應包括交貨前的所有費用:即總價須包括全部關稅、代理費、運輸、安裝、調試、培訓、技術服務、必不可少的部件、配件等。
3、報價表中不得填報有選擇性報價方案,采購中心對每項貨物和服務僅接受一個價格,該表中的報價應與談判文件中的報價完全一致,否則將作為廢標處理,若有優惠條件須在備注欄中注明,報價表應由授權代表簽字和蓋章。
4、每個需求表只能投一種型號設備。如果同時投n個需求,即附n張該表。

附件三:詳細配置及分項報價表
詳細配置及分項報價表
  (由供應商據實提交)
序號 貨物名稱、規格、型號 單價
(萬元) 總價
(萬元) 備注
1    
2    
3    
4    
5    
6    
… ……… … … …
法定代表人或授權代表簽字:                     (表格不夠可以自行添加)
填寫說明:
1、單價和總價均應包括全部設備價、包裝費、運輸、安裝、調試、培訓、技術服務、必不可少的部件、標準備件、專用工具等費用,以及已支付或將支付的營業稅和其它稅費。價格合計數應與前表設備總價數一致。
2 、供應商應對投標產品提供詳細的配置清單及分項價格,如有選購件、消耗材料等,需單獨列出名稱及價格 。
3、備注欄請寫明各配件的原產地等。
4、如果同時投n個需求,即附n張該表。

 

 

 

 

 

 


附件四:技術參數響應及偏離表
技術參數響應及偏離表
序號 需求設備參數 提供設備實際參數 符合/正偏離/負偏離 備注
1    
2    
3    
4    
5    
6    
7    
… …… …… …… …
     (由供應商據實提交)
法定代表人或授權代表簽字:                        (表格不夠可以自行添加)
 填寫說明:
1、供應商應當根據各項需求表的內容填報技術參數響應及偏離表,技術參數響應及偏離表的內容必須對其相對應的采購需求中的技術部分的內容逐條予以填寫(缺一不可),否則,該響應性文件將被視為非實質性響應而被拒絕。
2、供應商應按照談判文件中采購需求要求的技術參數與性能指標逐項、詳細、真實的填寫。
3、 供應商對不能響應的技術參數,應如實的填寫在響應及偏離欄目中,如果虛假響應,將承擔被沒收全額/部分投標保證金或被暫停參加南京市政府采購中心組織政府采購活動的風險。
4、如果同時投n個需求,即附n張該表。

 

附件五:商務條款響應及偏離表
 商務條款響應及偏離表
分類 序號 服務項目 采購需求 供應商對商務條款的響應/偏離 備注



諾 1 質量保證期限   
 2 備件庫(華東/國內)   
 3 廠家維修站(華東/國內)   
 4 主要配件零售價優惠標準   
 5 耗材優惠率   



率 6 維護響應時間(小時)   
 7 工程師到場時間(小時)   
 8 交貨期限(天)   
 9 維修周期:排除故障時限(小時)   



用 10 商檢計量費用   
 11 運輸、安裝、調試費用   
 12 保外維修費用(人工費)   



務 13 培訓計劃(人員、時間、地點、內容等)   
 14 軟件升級服務   
 15 免費贈送項目   
 16 能否提供備用機   
 17 能否提供操作手冊   

他 18 合同條款   
 19 能否提供報關單   
 20 付款條件   
 (由供應商據實提交)
法定代表人或授權代表簽字:                       (表格不夠可以自行添加)
填寫說明:
1、供應商的服務承諾應按不低于談判文件中提出的所有服務要求的標準做出響應。其基本服務要求如下:
⑴、進口產品供應商必須保證所有供貨物品是從中國海關正常進口的,否則由此產生的一切后果及損失由供應商負責。
⑵、供應商所提供的貨物開箱后,發現有任何問題(包括外觀損傷),必須以使用方能夠接受的方式加以解決。
⑶、明確售后服務能力(包括交貨期、保修期時限、培訓、維護響應時間、是否提供備用機、軟件升級等)。
⑷、在設備的設計使用壽命期內,成交供應商應能保證使用方更換到原廠正宗的零部件,確保設備的正常使用。
⑸、供應商應寫明保修期后的維修收費標準,維修備件庫地點(離南京最近)、及廠家維修站地點(離南京最近)。
⑹、列出易損件及主要配件保障情況及價格,設備日常使用耗材的優惠價(率),按人份計算。
⑺、人員培訓計劃:供應商在培訓計劃中應提供詳細的授課地點、時間,授課師資配備、學員數量和經費預算等。
⑻、進口產品必須提供中英文用戶操作手冊和維修手冊。
⑼、其他服務
2、供應商若提供其他增值服務,可以在表中自行添加行數并據實填寫。

 

 

 

 

 

 


附件六:法定代表人授權書


法定代表人授權書

致:南京市政府采購中心:
本授權書聲明:        公司(工廠)的                (法人代表姓名、職務)代表本公司(工廠)授權            (被授權人的姓名、職務)為本公司(工廠)的合法代理人,就參加南京市政府采購NJZC-2008I109號醫療設備的談判、簽訂合同以及合同的執行、完成、保修和糾紛處理,以本公司名義處理一切與之有關的事務。
本授權書于     年    月    日簽字生效,特此聲明。
法人代表簽字蓋章:                       
職    務:                            
單位名稱:                            
地    址:                            
代理人(被授權人)簽字蓋章:          
職    務:                 手 機:              
單位名稱:                            
地    址:                            
見證人簽字蓋章:                      
職    務:                            
單位名稱:                            
地    址:                            
公司(工廠)名稱(公章):               
日   期:                            




 
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